胃癌在全世界范围内都是一种常见的恶性肿瘤，而包括中国、日本、韩国在内的诸多东亚国家则是胃癌最高发的地区。虽然胃镜筛查的逐渐普及使得更多的胃癌在早期得以诊治，但仍有相当部分患者因为早期没有明显的不适，等到发现的时候已经错过了最佳治疗的时机。此外，还有部分患者经过化疗和（或）手术虽然病灶得以控制，但随着时间延长仍出现复发或转移。目前晚期胃癌的主要治疗方式包括全身化疗和（或）姑息性手术，但整体疗效不尽如人意，只有大约一半的患者能活到8-11个月。近年来，随着一些肿瘤靶向治疗和免疫治疗药物进入临床试验并且成功上市，胃癌的治疗也取得了一定的突破。 分子靶向药物可以看做先进的激光制导导弹，能够特异性识别肿瘤细胞表达的生物学靶标（正常细胞往往不表达或低表达），阻断与肿瘤生长转移相关的信号。根据药物分子的大小，分子靶向药物可分为大分子单克隆抗体（主要阻止细胞外的信号传递给肿瘤）和小分子化合物（主要阻止信号在肿瘤细胞内发挥作用）。而免疫治疗指的是通过各种手段增强机体自身的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。肿瘤免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞过继免疫治疗、治疗性抗体等。 胃癌的分子靶向治疗介绍 曲妥珠单抗是靶向作用于人表皮生长因子受体2（HER2）的单克隆抗体，最初用于治疗HER2阳性的乳腺癌患者。2010年，一项药物临床试验显示曲妥珠单抗联合标准化疗能将HER2阳性的晚期胃癌患者的生存时间由11.1个月延长至13.8个月。基于这项研究，曲妥珠单抗被批准用于高表达HER2的晚期胃癌患者，成为第一个应用于胃癌的分子靶向药物。 雷莫芦单抗是靶向作用于血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR2）的单克隆抗体，多项药物临床试验证实其有助于延长一线化疗耐药的晚期胃癌患者的生存时间。2014年4月，雷莫芦单抗获美国食品药品监管局（FDA）批准用于一线化疗失败的晚期胃癌患者，但可惜的是雷莫芦单抗还没有在中国大陆上市。 Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼是我国自主研发的靶向作用于VEGFR2的小分子化合物。国内的一项临床试验显示，多种化疗药物治疗失败的晚期胃癌患者应用Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼可明显延长生存时间（由4.7个月延长至6.5个月）。阿帕替尼虽然目前仅在我国获批应用，但进一步的国际性临床试验已在进行中，后续可能为更多的晚期胃癌患者带去福音。
胃癌的免疫治疗介绍
胃癌中的免疫治疗目前主要集中于免疫检查点抑制剂。免疫检查点是指免疫系统中存在的一些抑制性信号通路，类似汽车的刹车，用于防止免疫系统误伤正常的细胞，但也可被肿瘤细胞利用于逃避免疫系统的识别和杀伤。免疫检查点抑制剂，顾名思义，即通过去除肿瘤的“刹车”效应增强机体的抗肿瘤免疫反应，作为一种新兴的治疗方式在黑色素瘤、肺癌等肿瘤中取得了令人鼓舞的疗效。
帕博利珠单抗（pembrolizumab）是靶向作用于程序性死亡受体PD-1的单克隆抗体。研究显示，帕博利珠单抗能缓解部分晚期胃癌患者的肿瘤病灶，且PD-L1阳性患者的缓解率更高，缓解时间更长。考虑到大部分患者接受过二线及以上的化疗，这一结果对于原本已无治疗希望的晚期患者来说具有重大意义。2017年9月，FDA加速批准帕博利珠单抗用于二线及以上化疗失败，且PD-L1阳性的晚期胃癌患者。nivolumab是另一种靶向PD-1的单克隆抗体，一项在日本、韩国和中国台湾地区进行的研究显示nivolumab能够延长二线及以上化疗耐药和（或）不可耐受的晚期胃癌患者的生存时间（由4.14个月延长至5.32个月），且药物相关不良反应发生率低。此外，还有关于Nivolumab和其它免疫检查点抑制剂联合应用的报道，联合免疫治疗可能提升疗效，但同时不良反应发生率也会升高，仍需进一步研究探索。
为什么分子靶向治疗和免疫治疗在胃癌中没这么火？
虽然分子靶向治疗和免疫治疗在一定程度上延长了晚期胃癌患者的生存时间，且相较于传统化疗不良反应明显减少，但其在胃癌的系统性治疗中仍处于较为弱势的地位。首先，化疗目前仍是晚期胃癌患者的主要治疗手段，化疗药物治疗失败或者不耐受的患者才是靶向治疗和免疫治疗的目标群体。表达某类特殊生物学标记物的胃癌患者虽然也可以考虑在化疗时联合靶向药物或免疫治疗，但如何筛选合适的患者目前也是一大难题。其次，不同患者或同一患者不同病灶间的肿瘤细胞分子生物学特征不同，导致靶向药物和免疫治疗药物仅对特定类型的肿瘤细胞起效。最后，虽然药物临床试验显示分子靶向或免疫治疗药物对患者生存时间的延长作用具有统计学意义，但实际的提升效果并不十分明显，而昂贵的药物及检测费用却明显增加患者家庭的经济负担。
总结
虽然目前靶向治疗和免疫治疗的适用人群有限，疗效不尽如人意，但随着对胃癌分子分型和肿瘤微环境研究的不断加深，靶向治疗和免疫治疗将会更加个体化，疗效也更加确切。